KI-studenten Kiki

(varning för långt och nördigt inlägg)

I fredags gjorde jag min sista praktikdag på stroke enheten på SÖS.

Det kan låta tungt att jobba på en strokeenhet men för det allra mesta så får vi som fysioterapeuter se dessa patienter bli stadigt bättre med träning. Det tuffaste var att man hade många patienter som kanske låg inne 1-2 dagar tills den medicinska utredningen var klar och sedan skickades de antingen hem med uppföljning av öppenvården, till aktiv inneliggande rehab eller till geriatriken. Och då fick vi ju inte se deras förbättring eller vara med vid uppföljning av den träning vi hade inlett!

Om man får säga så, så hade jag tur att träffa en patient som var turist och som därav stannade inne på avdelningen lite längre så jag fick följa hans utveckling under ca 2 veckor.

Denna patient, vi kan kalla honom Jack, hade varit på kryssning i Stockholm när hans fru märkte att han mumlade och att ena benet inte riktigt ville bära honom.

Jack hade fått en stroke i vänstra basala ganglierna. Basala gangligerna är små kärnor som fungerar som hjärnans sambandssignal med resten av kroppen, en sådan infarkt kan ge parkinsonliknande symtom med svårighet med igångsättning och utförande av rörelser och aktiviteter. Han hade sedan tidigare hjärt och kärlsjukdom med högt blodtryck och förmaksflimmer samt hade haft en lindrigare stroke några år tidigare, allt detta plus att han var 82 år placerar honom såklart i riskzonen för en stroke. Trots sin ålder hade han varit en väldigt aktiv man som utan problem promenerade flera kilometer på en dag utan gånghjälpmedel.

Förutom att Jack var en bra kandidat att få följa under mina sista veckor så var det också en bra erfarenhet att hantera kontakten med hans fru och att sköta samtalen på engelska. Jacks fru ”Betty” var härligt amerikansk med hög röst, ytterst optimistisk och nästan övertydligt trevlig…

Till en början sa jag till Betty att det var bra att hon stannade i rummet vid undersökningen då Jack hade svårt att uttrycka sig och förklara vad han hade kunnat göra innan stroken. Allt jag sa, på engelska, till Jack upprepade Betty med lite högre röst och när jag bad Jack att lyfta armen så var hon inne både i mitt och hans personliga utrymme och pekade på armen ”She want you to move this arm, this arm, hunny!”.

Betty var en fantastisk kvinna, men hon var lite för fantastisk så att hon tog över Jacks förmåga att uttrycka sig och koncentrera sig på det jag ville att han skulle visa för mig. Bakom denna positiva och peppande fasad så fanns såklart den oroliga kvinnan som har sett sin make bli drastiskt försämrad och som bara hoppas på det bästa så att de kunde åka hem. Trots det så behövde Betty en tydlig tillrättavisning för att ha lite tålamod med Jack och låta honom få läka i sin takt.

När jag först bedömde Jack så hade han drabbats av vad vi kallar högersidig hemipares, han hade nedsatt styrka i höger ben och höger arm. Det fanns även en tendens till ataxi, främst i armen men även i benet vid gång, d.v.s. rörelserna var okoordinerade och armen och benet var lite svårstyrda, han glömde ofta bort sin arm hängande bakom kroppen vid förflyttningar osv.

Finger-näs: patienten blundar sträcker ut armarna och ska växlande pricka pekfinger mot näsan, upprepas 2-4 ggr

Häl-knä: följer hälen längs motsatt underben från fot upp till knä

Fingerpromenad/fingerspel: formar ett 0 med pekfinger mot tumme och vandrar i följd till långfinger, ringfinger, lillfinger och tillbaka, med båda eller ena handen.

DDK, Diadokokinesi: Handflator i knät, växla mellan vända handryggen ner mot ben och handflatan ned, snabba på rörelsen för att se om det syns en eftersläpning i ena sidan eller om patienten inte klarar att supinera (vända upp) handen.

Häl-tå: Pricka markering eller tänkt punkt med häl och växla till att pricka samma punkt med tårna, ett ben i taget.

Flexion (armar upp över huvud) och abduktion i axelled, flexion/extension i armbågsled och så vidare. Man tittar på att patienten klarar att röra armar och ben kring sina leder med lika mycket rörlighet eller styrka på bägge sidor. Man kollar alltid aktiv rörlighet innan muskelstyrka (!) och kan samtidigt då se hur koordinationen av båda kroppsdelar ser ut vid samtida aktivering.

Grasset/Armar-framåt-sträck: Vanlig check vid stroke, patienten får hålla armarna rakt fram i axelhöjd/bredd med handflator upp och ska hålla kvar armarna medan hen blundar i 10 sekunder. Syns en sänkning av ena armen eller pronation i handen (vrids inåt/nedåt) så är svaret positivt.

Muskelstyrka mot manuellt motstånd kan anges enligt 0-5 skalan:

0 = ingen aktivitet/ 1 = aktivitet som kan palperas men ingen rörelse/ 2 = rörelse med tyngden avlastad/ 3 = rörelse mot extremitetens tyngd/ 4 = med manuellt motstånd mot rörelse/ 5 = full styrka.

En något subjektiv skala då vad är full styrka? Hur mycket kraft lägger terapeuten som motstånd? Oftast används denna främst för att jämföra med den friska sidan men 4-5 på skalan tolkas ofta ganska olika.

Mini-best test: klara stå 30 sekunder med fötter höftbrett till att stå med fötterna ihop, öppna ögon

Rombergs: klara stå 30 sekunder med fötter helt ihop, armar över bröstet och blunda – om bryter ange tid + vilket håll falltendens samt om patienten själv tar ett kompensationssteg.

Sittbalans – med/utan falltendens, stabil vid aktiva rörelser av armar/ben?

Förflyttning & gångförmåga

Kan patienten förflytta sig självständigt från liggande eller med stöd, hur mycket stöd? Sittande- stående och sedan bedöms gångförmågan med gånghjälpmedel eller fysisk stöd av person om nödvändigt. Hur långt? Hur länge? Med stöd av vad? Hur ser gångmönstret ut?

Åter till Jack

När jag träffade honom för en första bedömning hade jag sällskap av en arbetsterapeutstudent. När vi tog upp honom för att gå med rollator så lutade han kraftigt mot sin högra, svaga sida, och efter några steg kändes det väldigt osäkert trots att vi var 2 stycken på vardera sida och han höll i rollatorn (han var också ca 185cm lång, jag är 163…). Vi hade tur med en övervakande handledare som hade sett att vi var på väg upp med honom och som kom med en rullstol att gå med bakom honom, ifall han plötsligt blev trött. Med mycket stöd och staplande steg gick han ca 5 meter innan vi lämnade honom i rullstolen.

Andra gången jag träffade Jack för uppföljning, efter helgen 4 dagar senare, så har styrkan i hans högra ben blivit bättre och när vi går med rollator så klarar han att gå ca 100 meter utan att vila. Fortfarande drar han åt höger och har svårt att koordinera höger fot som ibland går mot rollatorn.

Betty står och hoppar av glädje när hon ser hans förbättring och han själv visar han väldigt god motivation att fortsätta träna med de övningar han får att utföra i liggande.

Varje dag jag träffa Jack under min sista praktikvecka så klarar han lite mer och anstränger sig verkligen för att justera hållningen och jämvikten och han börjar även börja formulera längre meningar från att enbart ha kunnat svara korrekt på ”ja” och ”nej” frågor. Med glimten i ögat så säger jag till Betty att hon kanske får prata lite mindre och ha mer tålamod med Jack för att han ska hinna formulera sig med egna ord, hon tar det på rätt sätt och fnissar åt sig själv.

På frågorna ”kommer han kunna gå i trapporna hemma?” och ”hur lång tid innan han är tillbaka som förut?” kan jag bara rycka på axlarna. Snabb rehabilitering och aktivering direkt efter stroke är väldigt viktigt för att återfå funktion, ”use it or loose it” som det heter.

Vad som gör att vissa blir återställda och andra inte det har jag inte tillräcklig kunskap om än men det har betydelse om man har hållit sig aktiv och fortsatt träna upp i hög ålder för att underlätta för den rehabilitering som man ska orka med efter en stroke, det har betydelse för rekrytering av muskelfibrer och signalhastigheten i hjärnan (myelin). Även att hålla på med hjärngympa som suduko och korsord kan ha betydelse för hjärnans förmåga att bibehålla sin funktion.

Innan jag säger hej då till Jack så klarar han att gå utan stöd ca 120 meter med vila halvvägs, han går så rakryggad som han kan (med skolios) och tar lugna steg, som jag fick instruera honom när han var lite för ivrig i början. Han klarar 10 uppresningar utan att tappa balansen och kan utföra fingerpromenad med höger hand, om än lite långsamt !

Det viktigaste i fallet Jack var att ta en dag i taget och se att det sakta gick åt rätt håll. Kanske kommer han behöver kämpa med vissa motoriska problem hela livet, att han kommer behöva koncentrera sig mer vi vanliga aktiviteter och kanske ha lite nedsatt finmotorik, men det beror helt på skadas omfattning och hur väl hans hjärna svarar på träningen!

Jag kommer alltid bära med mig minnet av Jack, min första egna patient och patient med ett ”happy ending”.

Nästa gång någon frågar mig ”kan man bli frisk från stroke?” så är det hans varma, leende ögon jag kommer se framför mig…

I slutändan tror jag inte att det handlar om att bli som den du var förut utan att med bästa förutsättningar klara av de utmaningar du ställs inför i ditt fortsatta liv, med rätt inställning förändrar du allt.