Att göra en ögonundersökning (för läkarstudenter)

24 november, 2019

På måndag avslutas ögonkursen med en munta (muntligt prov), där vi läkarstudenter bland annat ska kunna visa hur en ögonundersökning går till. Kursen har som väntat varit strukturerad och lärorik, men likväl intensiv. Vi har fått undervisning i alla former – föreläsningar, seminarier, kandidatmottagningar och auskultation på ögonmottagningar.

Ögonundersökningen är ögonläkares bästa verktyg för diagnostik och behandling. Till skillnad från renodlade kirurgiska eller internmedicinska specialiteter, behöver oftalmologer (ögonläkare) i mindre utsträckning använda sig av blodprover eller bilddiagnostik (röntgen, MR, CT). Synundersökningen, å andra sidan, utförs oftast av optiker, med syftet att upptäcka fel i den optiska vägen inuti ögat (ex. närsynthet = myopi, översynthet = hyperopi, eller astigmatism), som sedan kan åtgärdas med hjälp av glasögon. Optikern undersöker alltså ljusets väg genom hornhinnan och linsen. Det till skillnad från en ögonundersökning, där läkaren undersöker hela ögat (inte bara synen) och kan upptäcka ögonsjukdomar och -skador. För att förstå ögonundersökningen behöver man såklart ha någorlunda koll på ögats anatomi.

Ögats anatomi

Vad behövs vid en ögonundersökning?

Spaltlampa/biomikroskop (bild 1) är det viktigaste hjälpmedlet. Det är ett mikroskop speciellt utformat för ögonundersökning, och utmärker sig genom att man kan få en genomskärning av respektive lager i ögat, för att på så sätt få en bättre uppfattning om vart felet ligger.
Oftalmoskop (bild 3) är ett handhållet instrument med ljuskälla och förstoring, som tillåter undersökning av ögonbotten (näthinna, synnervsutträdet, blodkärl).
Bomullspinne används för att evertera (vända) på ögonlocket, se video nedan.
Fluorescein är ett ämne som droppas in i ögat och därmed färgar in t.ex. skador på hornhinnan.
Pupillvidgande ögondroppar (bild 2) kan behövas för att underlätta undersökning av ögats bakre segment (per definition ingår alltså allt som kommer bakom linsen: glaskroppen, näthinnan, synnerven, blodkärlen osv)

Biomikroskop/spaltlampa för ögonundersökning

En vidgad pupill i väntan på att bli undersökt

Redo för papillbedömning med oftalmoskopet i handen

Vad undersöks vid en ögonundersökning?
Alla ögats delar undersöks mer eller mindre. Kort och gott delas detta oftast in i 13 logiska steg, med avseende på ögats olika strukturer, utifrån och in.

Allmäntillstånd – Hur mår patienten överlag? Smärtpåverkad? Förvirrad? Feber? Ju mer allmänpåverkad, desto sjukare patient.
Yttre – Hur ser ansiktet ut? Asymmetrier, hudutslag, rodnader, blåsor, eksem, sårskador?
Ögonlock (palpebra) – Hur ser yttre ögonlocket ut? Inflammationstecken (svullnad, rodnad, värmeökat, smärta), felställning (bakåtdraget/hängande/inåtvänt/utåtvänt ögonlock)? Hur ser insidan av ögonlocket ut? Evertera (vänd ut och in på) ögonlocket. Vanligt att främmande kroppar (föremål) fastnar under ögonlocket och skaver mot ögat – detta behöver då tas bort.
Bindehinna (konjunktiva) – Undersök om rodnad (s.k. injektion) finns. Detta gör att ögat blir rött. Vanligaste orsaken är olika konjunktiviter (inflammation i bindehinnan), som kan bero på virus, bakterier, allergier osv.
Hornhinna (kornea) – Kroppens mest smärtkänsliga struktur som täcker pupillen och iris. Här finns majoriteten av ögats brytkraft. Astigmatism beror t.ex. på en oregelbunden hornhinna, vilket gör att ljuset bryts lite hej vilt. Skador på hornhinnan och keratiter (hornhinneinflammation) ger kraftig smärta, ljuskänslighet och synnedsättning, ju djupare skadan sitter i hornhinnan och ju närmare skadan sitter pupillen där allt ljus passerar in i ögat.
Främre kammare – I detta vätskefyllda utrymme mellan hornhinna och iris, letar man i mikroskopet efter tecken på inflammation, vilket i sin tur kan bero på t.ex. iriter (regnbågsinflammation).
Regnbågshinna (iris) och pupill – Iris ger upphov till pupillen som släpper in ljus bak i ögat. Iris är i sin tur styrd av muskler som avgör hur mycket ljus som ska släppas in (pupillstorlek). Vid irit försämras denna förmåga att reglera ljusinsläppet, vilket är varför man kan bli extremt ljuskänslig.
Lins – Tillsammans med hornhinnan står linsen för resterande del av ögats brytkraft. En vanlig sjukdom i ögats lins är katarakt (grå starr), där linsen blir grumlig och ger synnedsättning. Katarakt är också den vanligaste behandlingsbara orsaken till blindhet runtom i världen. Kataraktoperationer är extremt framgångsrika och går ut på att ersätta den kroppsegna linsen mot en plastlins.
Glaskropp (corpus vitreum) – En geléartad vätska som fyller ut ögats bakre kammare, här börjar också ögats bakre segment, som bäst visualiseras efter pupillvidgning (se bild 2). Tillstånd som drabbar glaskroppen är bland annat glaskroppsavlossning och glaskroppsblödning, som kan ge den fruktade komplikationen amotio (näthinneavlossning). Tack och lov finns behandling både i form av laser (lasrar fast näthinnan) och kirurgi (virektomi = man pumpar in gas som ersätter glaskroppen och därmed trycker tillbaka näthinnan på plats).
Synnervens utträde (papill) – Med hjälp av ett oftalmoskop kan man bedöma papillen och kolla efter svullnad, färg och avgränsning. Papillödem (svullnad i papillen) är typiskt ogynnsamt och kan vara tecken på akut glaukom (grön starr) som är en plötslig tryckstegring i ögat med akut synnedsättning. Under kursen fotades alla läkarstudenters papiller och därefter skulle vi identifiera och bedöma varandras mha oftalmoskopet (se bild 3).
Blodkärl – Hur ser kärlen ut runt papillen och bakom näthinnan? Blödning tyder på stopp i en ven (trombos) som stasar blodet tillbaka ut i näthinna. Blek näthinna tyder snarare på stopp i en artär (emboli) som ger syrebrist i näthinnan och därmed ger den bleka färgen. Risk för permanent synskada på drabbade områden.
Gula fläcken (makula) – Makula är ett litet område på näthinnan (2-3 mm stort) som ansvarar för vårt skarpa seende. Åldersrelaterad makuladegeneration, AMD (i folkmun kallas sjukdomen gula fläcken), är den vanligaste orsaken till synnedsättning efter 60-års åldern i Väst. AMD är en sjukdom i just makula som ger cellförändringar. Det finns en torr form och en våt form. Den torra formen är vanligast och utvecklas långsamt, men än så länge finns ingen behandling. Den våta formen kan däremot behandlas men har också ett betydligt snabbare sjukdomsförlopp.
Näthinna (retina) – Undersök om det finns hål eller rupturer i näthinnan, vilket är risk för näthinneavlossning.