KI-studenten Isabelle

Bilden ovan visar hur man skriver anteckningar i journalsystemet TakeCare. Journalen som visas tillhör en fiktiv patient så anmäl mig inte för sekretessbrott är ni snälla.

En väldigt stor och viktig del av sjukvården som inte brukar stå i rampljuset är alla journalanteckningar som skrivs. Kanske för att det inte är lika dramatiskt att berätta om den mastiga epikrisen man just dikterade som att skryta om mängden pleuravätska man just dränerade, eller vilken komplicerad blödning man just stoppade. Likväl är journalförandet essentiellt för att patienter ska kunna få rätt vård och det är en uppgift handledare gladeligen överlåter till sina läkarstudenter. 

Det finns lite olika sorters journalanteckningar. De som du som läkarstudent främst kommer få skriva är daganteckningar, inskrivningsanteckningar och utskrivningsmeddelanden. Du kommer också få diktera utskrivningsanteckningar (även kallat epikriser), akutanteckningar och primärvårdsanteckningar. Att diktera innebär att du talar in i mikrofon istället för att skriva – ljudinspelningen skickas sedan till de medicinska sekreterarna som skriver ner det du pratat in.

Daganteckningar är anteckningar som skrivs varje dag på vårdavdelningar. Som läkarstudent kommer du få skriva många sådana. De ska innehålla:

• Hur mår patienten idag?
• Statusfynd, något avvikande i fysisk undersökning?
• Eventuella svar från blodprov eller röntgen som inte tidigare antecknats.
• Avsluta daganteckningen med en plan för patientens fortsatta vård.
  • Ska hen skrivas hem? När? Om inte, vad behöver patienten fortfarande vård för?
  • Behöver något läkemedel sättas in?
  • Behöver personalen uppmärksamma något särskilt? Exempelvis hur mycket patienten äter och dricker? Vikt? Blodtryck, syresättning?

Inskrivningsanteckningar skrivs för nya patienter på vårdavdelningar. Se till att prata med och undersöka patienten ordentligt personligen innan du börjar skriva inskrivningsanteckningen. Jämför med gamla anteckningar för att se att alla uppgifter stämmer. Inskrivningsanteckningen ska innehålla:

• Läkemedel patienten tar för tillfället.
• Tidigare och nuvarande sjukdomar – särskilt sjukdomar som är relevanta för det patienten behöver vård för nu.
• Hur patienten bor och lever, har patienten hemhjälp eller hjälpmedel? Jobbar hen? Har hen partner, (minderåriga) barn?
• Rökning, alkohol, droger.
• Bakgrund till varför patienten läggs in nu.
• Hur mår patienten när du träffar hen?
• Fynd från kroppsstatus – allmäntillstånd, hjärta, lungor, buk, neurologi, mm.
• Avsluta med sammanfattning och bedömning. Trolig diagnos, trolig vård som patienten behöver.

Akutanteckningar och primärvårdsanteckningar brukar dikteras men innehåller väsentligen samma delar som inskrivningsanteckningarna. Det enda du behöver tänka på är att diskutera uppföljning i primärvårdsanteckningarna – när är nästa vårdcentralsbesök planerat, när ska patienten söka igen om hens tillstånd förändras drastiskt och varför?

Utskrivningsanteckningar dikteras också och de brukar vara de mest omfattande anteckningarna som skrivs. De påminner om inskrivningsanteckningar, men de ska fokusera på vården patienten har fått under tiden hen har varit på sjukhuset och varför patienten skrivs ut nu. De brukar innehålla, utöver läkemedel, tidigare sjukdomar och socialt:

• Vad patienten vårdats för och hur patienten har vårdats.
• Hur har patienten mått under vårdtiden?
• Hur mår patienten nu när hen skrivs ut?
• Viktiga blodprovsvärden.
• Röntgenresultat och andra undersökningsresultat (exempelvis EKG, spirometri).
• Nya läkemedel som satts in under vårdtiden.
• Hur ska patienten följas upp? Återbesök? Remiss till vårdcentral?

Utskrivingsmeddelanden skrivs riktade till själva patienten (till skillnad från alla andra journalanteckningar som riktas till vårdpersonal). Försök att undvika fackspråk så mycket som möjligt och gör utskrivningsmeddelandet lättförståeligt för en person som inte jobbar inom vården. Informera patienten om vad som har hänt hen under vårdtiden och vad hen behöver göra för att värna om sin hälsa i fortsättningen och om det är något särskilt hen behöver vara uppmärksam på (exempelvis om hen får feber bör hen söka vård akut).

Alla journalanteckningar skrivs eller dikteras i datorjournalsystemet. Tänk på att vara kort och koncis. Se till att du skriver i rätt patientjournal – det är väldigt förargligt om man råkar skriva om fel person. Försök att inte använda några personliga pronomen i anteckningarna – omnämn patienten som patienten och inte han/hon/hen, säg inte ”jag tror att…” utan hellre ”troligen…”. Försök också att bara skriva anteckningar på de patienter som du faktiskt har träffat. Lycka till!