De fattigaste länderna drabbas hårdare av restriktionerna än av pandemin i sig
Jag har berört det tidigare här på bloggen och det har inte blivit mindre aktuellt eller viktigt sedan dess: Det finns ett pris för alla de insatser och åtgärder som sätts in mot den pågående pandemin. Om detta handlade gårdagens avsnitt av Sveriges Televisions Vetenskapens värld – ett mycket sevärt och angeläget inslag som fortfarande går att se via SVT Play.
Stora delar av världens länder införde för omkring ett år sedan mer eller mindre omfattande insatser för att hålla nere smittspridningen av coronaviruset. Exakt vad som infördes såg lite olika ut i olika länder, men de allra flesta åtgärderna syftade till att öka den fysiska distansen mellan människor och att minska befolkningens resande och rörelse i samhället. När restriktioner, bestämmelser och rekommendationer infördes var det ingen som med säkerhet kunde förutse hur länge de skulle behöva finnas kvar eller vilka direkta eller indirekta konsekvenser de riskerade att leda till på sikt.
Undanträngningseffekter
Det här vet vi lite mer om nu, ett år in i den värsta globala hälsokrisen i modern tid. Vi vet att undanträngningseffekterna är avsevärda, omedelbara och kännbara över hela världen. I vår del kan vi till exempel konstatera att den s k vårdskulden ökar; som att icke akuta operationer skjuts upp eller att olika former av preventionsinsatser, som screeningprogam, periodvis lagts på is. Det finns också allt fler rapporter om ökad psykisk ohälsa i befolkningen och indikationer på försämrade levnadsvanor, främst att vi rör oss mindre, vilket kan ge hälsomässiga effekter på längre sikt – inte minst bland barn och unga. Elever på gymnasieskolor, som tvingats genomföra en stor del av sin skolgång i digital form, tillhör också förlorarna. Listan kan göras betydligt längre.
Ser vi globalt på det här blir de negativa effekterna av pandemins bekämpning ännu tydligare. De fattigaste länderna i världen är jämförelsevis marginellt lite drabbade av själva pandemin (naturligtvis med reservation för brister i inrapporterade data). Det här tydliggjordes förtjänstfullt i Vetenskapens värld, som låtit KI:s forskare Anna Mia Ekström och Stefan Swartling Peterson analysera och bearbeta data från FN-organen Unicef och Unaids.
Totalt har cirka 2,5 miljoner dödsfall rapporterats som en följd av covid-19 världen över. Ungefär 90 procent av dem har inträffat i rika eller medelrika länder i världen. Ekström och Swartling Peterson beräknar att ungefär lika många människor avlidit på grund av insatserna mot pandemin. Här står istället de fattigare länderna för omkring 90 procent av de dödsfallen. Många av dessa länder har haft i stort sett samma nivå på lock downs och andra åtgärder, men drabbats betydligt hårdare av konsekvenserna. Varför? En viktig orsak är att de fattigare delarna av världen inte alls är lika robusta eller uthålliga vid kriser som de rikare länderna. Det finns inga marginaler och det är brist på resurser.
Ökad fattigdom
Stängs ett fattigt samhälle ner, innebär det bokstavligt talat en fara för den enskilda människan. Försörjning som upphör innebär ökad fattigdom och risk för undernäring eller svält. Infrastruktur för livsmedel, läkemedel och hygienartiklar fungerar sämre eller inte alls. Nedstängning innebär minskad tillgång till sjukvård och preventiv mödra- och barnhälsovård. Inställd skola innebär ökad risk för kriminalitet, övergrepp och våld. Sjukdomar som hiv, tuberkulos, malaria ökar och förblir obehandlade i större utsträckning. Vaccinprogrammen upphör helt eller delvis. Kvinnor och barn dör i större utsträckning i samband med graviditeter och förlossningar.
Allt det här redovisas på ett tankeväckande sätt i Vetenskapens värld. Kostnaderna för insatserna mot pandemin är omfattande, och de fattigare delarna av världen drabbas särskilt hårt. Och de drabbas (så här långt) betydligt hårdare av insatserna mot pandemin – än av själva pandemin.
En möjlighet
Såväl Anna Mia Ekström som Stefan Swartling Peterson menar i programmet att pandemin visar på brister och stora behov som behöver lösas av mer och bättre samarbete och mer forskning och kunskap om konsekvenser av olika åtgärder. Ska jag sammanfatta deras gemensamma budskap i programmet i en positiv kulör, så blir det så här: Pandemin kan trots allt stimulera till en förändring som leder till bättre hälsa för både klimat och människor.
Avsnittet har fått den träffande titeln “Coronakampens pris” och presenteras så här på SVT:s webbplats:
Under ett år har pandemin bemötts med nedstängningar och restriktioner i världen och i Sverige. Gränser har stängts, många länder har infört utegångsförbud, företag har plötsligt stått helt utan kunder och skolor har stängts. Många har insjuknat och dött av coronaviruset – men hur mycket har restriktioner och nedstängningar skadat oss? Vilket pris har själva kampen mot viruset haft?”
KI:s Strategi 2030 beslutades innan pandemin slog till, men innehållet är inte mindre aktuellt för det. Vi säger i vår vision att KI ska driva utvecklingen av kunskap om livet och verka för en bättre hälsa för alla.
Det ligger i visionens riktning att vi också måste utveckla kunskap om hur icke medicinska interventioner påverkar hälsan i dag och för framtida generationer. Vårt uppdrag stannar alltså inte vid det rent medicinska, vi måste också se vilka konsekvenser mer samhällsinriktade insatser kan få. De strategier vi ser implementeras under pandemin, och de indirekta effekterna som följer, tydliggör vikten av detta.
Det är tragiskt med de direkta effekterna av covid-19. Men det är också tragiskt med de indirekta effekterna som drabbar fattiga länder så mycket värre. Vi kan och ska inte blunda för de stora globala ojämlikheterna utan arbeta för att vi alla ska vara bättre förberedda inför en ny pandemi eller en ny hälsokris.
Vi behöver bygga en universell beredskap för hälsa.
Uppdatering: SVT har lagt ut en artikel där Anna Mia Ekström och Stefan Swartling Peterson redogör för hur de gjort sina beräkningar.
Anna Mia Ekström
Kompletterande kommentar från Anna Mia Ekström Här är några kompletterande kommentarer på Rodney Edvissons inlägg från Anna Mia Ekström, som var en av de KI-professorer som deltog i SVT:s Vetenskapens värld förra veckan: ”Om människor inte besöker vården pga omfattande smittspridning beror det väl snarare på avsaknad av tillräcklig pandemibekämpning i ett tidigare skede?” Kommentar: Nej, orsaken till att de flesta inte besöker vården i låginkomstländer med låg covidbörda är inte en covidöverlastad vård utan en kombination av rädsla för covid som ofta är stor trots mycket låg risk för sjukdom i en ung befolkning; nedstängningar av samhället som innebär transportproblem; samt fattigdom, som gör att man inte har råd att sig dit eller att betala för vården. ”I Sverige ökade antal döda barn under 15 år däremot med 12 procent, den största ökningen av rika länder med mer än en miljon invånare.” Kommentar: Dagens Nyheters grävande reporter Mikael Delin har kollat upp de omdebatterade uppgifterna genom att begära ut data från Socialstyrelsen om varför barn mellan 7 och 16 år dog förra våren. Hans granskning, som publicerades i DN:s pappersupplaga i måndags, visar att 24 av de 51 barn som avled, dog av ”yttre orsaker”. Det vill säga trafikolyckor, drunkningar, självmord och liknande. På andra plats kom tumörer. Covid-19 var inte underliggande dödsorsak i något av fallen. ”Samtidigt, Kerala i Indien har presenterat dödlighetsstatistik för hela befolkningen, som visar på en dramatisk nedgång under förra året från 7,5 till 6,8 per 1000, och då ingår ju coronadöda (i Kerala dock bara 1-2 procent av totala antalet döda) som måste dras av för att få indirekta effekter. En sådan nedgång för hela Indien i samma grad skulle motsvara att upp till en miljon färre människor har dött.” Kommentar: Vi har inte hävdat att skolstängningarna lett till barnadödlighet <5 år utan till barngiftermål, oönskade tonårsgraviditeter, farliga aborter och missade livschanser. Kerala som (tidigare kommunistiskt styrd) delstat har alltid haft mycket bättre barnaöverlevnad och mer jämlik sjukvård än resten av Indien även när det var en låginkomstkontext och det var orsaken till att Globalhälso-kursens studenter på KI brukade åka dit när Hans Rosling var kursledare (det var faktiskt mitt första uppdrag på KI, att vara medföljande lärare i Kerala på Globalhälso-kursen). Så Kerala är långt ifrån representativt för resten av Indien.
Rodney Edvinsson, professor i ekonomisk historia, Stockholms universitet
Tack för svar. SVT-reportaget är vinklat, och ser bara till de negativa sekundäreffekterna med pandemibekämpningen, men inte möjliga neutrala eller till och med positiva effekter på överlevnad som vi ser alltmer empirisk evidens för. I Sverige har det aldrig tidigare dött (för den tid vi har data) så få kvinnor under 65 som det gjorde förra året, detta trots att en hög andel av dessa avlidit i covid-19 eller fått långsiktiga komplikationer. Håller dock med om att uppmärksamma de olika effekterna i rika och fattiga länder. Tittar vi på exempelvis Indien så ser vi två intressanta empiriska observationer: 1) letaliteten i covid-19 tycks vara klart lägre än befarat, även om dödssiffrorna skulle visa sig upp till dubbelt så höga som de redovisade (vilket nästan helt kan förklaras av demografi), 2) pandemibekämpning tycks inte ha bidragit till ökad mortalitet, utan kan tvärtom ha bidragit till minskad mortalitet. Punkt 1 innebär att vissa restriktioner, såsom skolnedstängningar, bör undvikas helt för länder med lägre BNP/capital. Hade letaliteten varit typ en procent som i Sverige och punkt 2 hade gällt hade det varit en annan situation. Punkt 2 innebär att hård pandemibekämpning i regioner med låg BNP/capital inte behöver leda till högre mortalitet, om det görs på rätt sätt såsom i Kerala. Här kan det finnas en intressekonflikt mellan rika och fattiga länder. Fattiga länder kan välja en stragegi där de låter framtida mutationer spridas fritt såsom det förespråkas av The Great Barrington Declaration. Dessa mutationer riskerar dock att spridas till rika länderna, som har mycket högre letalitet i covid-19, utan att vaccin fås fram tillräckligt snabbt. Det borde därför ligga i de rika ländernas intresse att med kraftiga insatser stödja fattiga länders pandemibekämpning, kombinerat med stöd till humankapitalbildning, för att exempelvis uppnå samma resultat som i Kerala (både låg spridning och minskad mortalitet till följd av pandemibekämpning).
Ole Petter Ottersen
Rodney skriver: ”Fattiga länder kan välja en strategi där de låter framtida mutationer spridas fritt såsom det förespråkas av The Great Barrington Declaration. Dessa mutationer riskerar dock att spridas till rika länderna, som har mycket högre letalitet i covid-19, utan att vaccin fås fram tillräckligt snabbt.” Det här är en viktig poäng: när vi diskuterar hur vaccin ska distribueras kan vi inte bara tänka nationellt utan också globalt. Vi måste ha en bättre strategi för att distribuera vaccin till andra kontinenter och till resursfattiga länder. Med utgångspunkt i rättvisa och solidaritet förstås, men också med utgångspunkten att fortsatt spridning i andra länder kan leda till nya mutationer som kan drabba vårt eget. En global utmaning kräver ett globalt agerande. Återkommer till det här i ny blogg.
Rodney Edvinsson, professor i ekonomisk historia, Stockholms universitet
Är det inte en skillnad på pandemibekämpningens effekter och sekundäreffekter av pandemin? Om människor inte besöker vården pga omfattande smittspridning beror det väl snarare på avsaknad av tillräcklig pandemibekämpning i ett tidigare skede? SVT-reportaget bygger dessutom på prognoser, bla från i maj, och inte på direkt empiriska observationer. Det framkommer i https://www.svt.se/nyheter/vetenskap/sa-har-har-forskarna-raknat-ut-dodsfallen där forskarna förtjänstfullt redogör för sina beräkningar. Problemet med dessa prognoser är att det har börjat komma empiri som visar på att coronarestriktioner kanske inte hade så stor negativ effekt mätt i mortalitet som tidigare befarat (inom mitt fält, ekonomisk historia, har liknande observerats tidigare, under amerikanska depressionen sjönk dödlighet, vilket är icke-inuitivt). I 37 rika länder dog 9 procent färre barn under 15 år 2020 än året innan (https://mpidr.shinyapps.io/stmortality/), medan trenden tidigare varit en nedgång med 2-3 procent per år. I Sverige ökade antal döda barn under 15 år däremot med 12 procent, den största ökningen av rika länder med mer än en miljon invånare. Skolnedstängningar i fattiga länder har mycket mer negativa effekter än i rika länder, och bör därför undvikas helt. Samtidigt, Kerala i Indien har presenterat dödlighetsstatistik för hela befolkningen, som visar på en dramatisk nedgång under förra året från 7,5 till 6,8 per 1000 (https://www.thehindu.com/news/national/kerala/all-cause-mortality-drops-during-pandemic-year/article33721469.ece), och då ingår ju coronadöda (i Kerala dock bara 1-2 procent av totala antalet döda) som måste dras av för att få indirekta effekter. En sådan nedgång för hela Indien i samma grad skulle motsvara att upp till en miljon färre människor har dött. Vi vet inte hur det är i övriga Indien (Kerala utmärker sig med omfattande sociala insatser), men åtminstone Dehli pekar i motsvarande riktning. Sedan kan det vara så att vissa enskilda afrikanska länder har en kraftig ökning, vilket är sannolikt, men ännu vet vi ju inte det (det är scenarier, inte fakta).
Ole Petter Ottersen
Tack för intressanta kommentarer och reflektioner. Självklart stor osäkerhet med sådana prognoser och Stefan Swartling Peterson och Anna Mia Ekström har kommenterat dessa. Huvudpoängen är inte de konkreta siffrorna men att man måste skapa större uppmärksamhet kring de indirekta effekterna av pandemin – och det faktum att dessa drabbar rika och fattiga länder olika. Visste inte om siffrorna från Kerala – möjligt att det också är stora skillnader mellan olika regioner. Ska bli intressant att följa utvecklingen. Och viktigt nu att vi tänker globalt när vi distribuerar vaccin och när vi ska bygga beredskap för nästa pandemi.
Vinod Diwan
This preliminary and predictive analysis is not unexpected. Final analysis may even be worse. However, this is post hoc assessment. Poverty and disease has a vicious circle, countries in Africa have very high rate of extreme poverty. Any action or inaction will have effect on health, economy, social well-being in this context. However, question I have if Sweden could have done differently to envisage pandemic, take action to decrease effects. More concretely, could KI created a vaccine against Covid19 based on proven methods, killed, attenuated or other technologies? Together with a manufacture in Sweden or internationally (e.g. Serum Institute India). To me answer is YES as many vaccines now licensed are not exactly “rocket” science. This would have not only helped poorer countries, it would done so for Sweden and Nordic countries. Long before this pandemic, I have been pleading for support to vaccines and medicine research, specifically directed towards poorer countries. Carin Jämtin, sida’s DG knows this. We can all be angry, upset, disillusioned etc. post hoc. However, that will not solve problems in poorer countries. Any support (e.g. Aid ) was never enough and will be never enough. Sweden, Norway and Denmark give 1% of GDP which is roughly 10 billion US$. This is very small amount. Thus, this must be used wisely. Research in general and vaccines and medicines research directed to diseases in the context of poverty will have much higher and wider effects. Research is cost effective, it’s less prone to corruption and it’s futuristic.
6 comments